申请人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

被申请人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

原起诉（或上诉）案由：

撤诉请求与理由：

自XXXX年XX月XX日就　一案向贵院起诉后，根据我国《民事诉讼法》的有关规定，特向贵院请求撒回起诉。请予批准。

此致

　　　　　　 XXX人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日